鞏固提高基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障水平

1.擴大定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算范圍。各縣(含偃師區(qū)、孟津區(qū))參保居民在縣域內(nèi)基層定點醫(yī)療機構(gòu) (鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)門診就醫(yī)實行自主擇醫(yī)、直接結(jié)算，各縣可結(jié)合縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力，逐步探索將門診統(tǒng)籌定點擴展至縣級定點醫(yī)療機構(gòu)；其他城市區(qū)參保居民門診就醫(yī)實行城市區(qū)內(nèi)(不含偃師區(qū)、孟津區(qū))基層定點醫(yī)療機構(gòu)(范圍同上)自主擇醫(yī)、直接結(jié)算。逐步探索將門診統(tǒng)籌定點擴展至城市區(qū)一級及以上醫(yī)療機構(gòu)。

2.起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在基層定點醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，擴展至縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次50元，一天 (自然日)內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)多次就診的負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，基層定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，縣級 (含一級)定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%，在市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例為40%。

3.支付限額提高。年度支付限額由原來的260元提高至280元。

4.大學(xué)生門診統(tǒng)籌政策優(yōu)化。大學(xué)生在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用支付比例為80%；其他級別定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例參照城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌待遇執(zhí)行，年度支付限額由原380元提高至600元。參保大學(xué)生異地就醫(yī)住院實行全國免備案政策。

優(yōu)化生育醫(yī)療保障待遇

（一）取消享受生育保險待遇的附加條件

2022年9月7日及以后生育的，取消憑生育登記服務(wù)證享受生育保險待遇的附加條件。用人單位及其職工依法參加生育保險并按時足額繳納生育保險費，即可按規(guī)定享受生育保險待遇。其中符合《河南省人口與計劃生育條例》規(guī)定的，可享受延長產(chǎn)假的生育津貼，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依申請補支生育保險相關(guān)待遇。

（二）提高居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用保障標(biāo)準(zhǔn)

居民醫(yī)保生育醫(yī)療費限額支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為自然分娩1000元、剖宮產(chǎn)2000元。

（三）優(yōu)化職工生育醫(yī)療費保障辦法

調(diào)整我市參保職工住院生育醫(yī)療費用報銷辦法，職工醫(yī)保基金對參保職工住院生育發(fā)生的政策范圍內(nèi)生育醫(yī)療費用，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后按比例報銷，具體為：

1.住院生育醫(yī)療待遇

住院費用報銷政策。與我市職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、年度支付限額保持一致，合規(guī)醫(yī)療費用納入職工大額醫(yī)療補助和公務(wù)員醫(yī)療補助支付范圍。

住院生育并發(fā)癥。符合規(guī)定條件的女職工在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)產(chǎn)生的因生育引起并發(fā)癥的住院醫(yī)療費用，參照上述報銷辦法執(zhí)行。

圍產(chǎn)保健。女職工妊娠期間因生育發(fā)生的檢查項目費用，由基本醫(yī)保基金定額結(jié)算，標(biāo)準(zhǔn)為350 元/例，隨住院醫(yī)療費用一并支付。

2.一次性生育補助金

參加生育保險的男職工(所在單位參加生育保險滿1年)配偶(無工作單位)生育的，且未享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育待遇的，可依申請享受一次性生育補助金，補助金額為定額1000元。已享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的，職工基本醫(yī)療保險基金不再支付一次性生育補助金。

3.計劃生育手術(shù)醫(yī)療待遇

相關(guān)保障辦法和待遇標(biāo)準(zhǔn)按《洛陽市醫(yī)療保障局 洛陽市財政局 洛陽市人力資源和社會保障局 洛陽市衛(wèi)生健康委員會 國家稅務(wù)總局洛陽市稅務(wù)局 洛陽市社會保險中心關(guān)于全面落實生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作的通知》 (洛醫(yī)保[2019]48號) 執(zhí)行。

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